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市醫療保障局關于對市政協十三屆三次會議第20190207號提案的答復

日期:2019年08月26日  信息來源:市醫療保障局  

  一、關于建立公開平等的協商談判機制

  醫療保障局成立以來,通過縱向分析總結我市歷年總控實施情況,橫向學習同類城市的先進經驗,開展工作調研,召開醫療機構座談會,充分聽取醫療機構意見,按照以收定支、收支平衡、略有結余的總體原則,加強醫保總額預付管理。就建立健全制度、強化醫保基金監管、建立職工醫保門診統籌、醫保總額預算、醫保費用結算、加強醫保經辦、支付方式改革等方面開展調研,征求衛健、人社、財政、稅務等單位意見,聽取各區醫保部門、經辦機構、醫療機構、醫藥企業等意見建議,積極向國家醫保局和省醫保局作專題匯報。 

  二、關于制定向基層醫療機構傾斜的支付政策 

  一方面,加大了對基層醫療機構醫保總額預算指標額度的傾斜力度。近幾年,在每年醫療費用結算中,對基層醫療機構合規醫保費用,全額進行了兌付。并在每年醫保額度的分配上,向公立基層醫療機構進行了傾斜。另一方面,實施醫聯體醫保總額預算管理試點。市醫療保障局聯合市衛健委選擇了15家醫聯體單位開展以醫聯體為付費單元的總額預算管理,試行醫聯體內打包支付結余留用。 

  三、關于優化分級診療的引導措施 

  一是加大對不同級別醫療機構醫保支付比例差距,引導參保患者基層首診。同時,我市對參保人員符合規定的轉診住院可以連續計算醫保住院起付標準,即由低級別醫院向高級別醫院轉診的,按高級別醫療機構補足差額,由高級別醫療機構向低級別醫療機構轉院或同級別醫療機構之間轉院的,不再繳納起付標準。通過差異化的優惠政策,增強在基層看病就醫的吸引力。二是將部分慢性病的門診治療費用納入統籌基金報銷范圍。目前,共有31個病種納入,減輕了參保人員慢性疾病門診醫療費用負擔。三是積極建立我市家庭醫生收付費機制,醫保基金將根據衛健部門提供的名單,對參保居民家庭醫生簽約服務基本包中符合規定的費用按相應標準支付,促進大醫院的常見病、多發病、慢性病及康復患者能順利向基層醫療機構分流。 

  四、關于建立適宜的醫保管理機制 

  一是完善結算管理機制。我市基本醫療保險采取年度總額預算、按月預付、過程監管、指標考核、年終清算的結算方式,對定點醫療機構醫療費用進行結算。通過加強我市基本醫療保險醫療費用的結算管理,提高醫療保險基金使用效率,爭取有效控制醫保支出過快增長,護住老百姓的救命錢二是健全激勵約束機制通過有效服務量、病案數據質量、醫療服務效率、醫療安全質量、醫療費用控制、診療行為規范、參保人員費用負擔等指標對各定點醫療機構進行指標考核。考核結果與月度支付、年終清算以及下一年度支出預算掛鉤。對醫保智能審核系統、稽核審計系統、專家會審、實地稽核、審計等審核稽核中發現定點醫療機構的違規醫療費用,在支付時予以扣除,同時相應扣減定點醫療機構次年的預算指標額度。三是建立信用評價機制。通過開展信用等級評定,評定結果與定點醫療機構質量保證金的兌付掛鉤,促進定點醫療機構建立和完善自我監督、自我管理、自我評價的醫療保險服務體系,不斷提高醫療保險服務質量、工作效率和管理水平。 

  五、關于試點推動醫保政策改革 

  我市醫保建立了總額預算下的按病種、按床日、按人頭等復合式付費方式。近兩年,積極推進醫保付費方式改革。一是推進按病種付費改革,已有151個病種實行按病種付費。二是開展醫聯體醫保支付方式改革試點工作。試行以醫聯體為付費單元的月度預付、年終清算、結余留用、超支分擔,通過醫聯體醫保總額打包支付,引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制,促進分級診療。三是推進了按疾病診斷相關分組DRG付費試點。我市成為按疾病診斷相關分組付費國家試點城市,目前正在按照國家醫保局相關部署,積極穩妥推進DRG付費試點工作。 

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市醫療保障局關于對市政協十三屆三次會議第20190207號提案的答復

  一、關于建立公開平等的協商談判機制

  醫療保障局成立以來,通過縱向分析總結我市歷年總控實施情況,橫向學習同類城市的先進經驗,開展工作調研,召開醫療機構座談會,充分聽取醫療機構意見,按照以收定支、收支平衡、略有結余的總體原則,加強醫保總額預付管理。就建立健全制度、強化醫保基金監管、建立職工醫保門診統籌、醫保總額預算、醫保費用結算、加強醫保經辦、支付方式改革等方面開展調研,征求衛健、人社、財政、稅務等單位意見,聽取各區醫保部門、經辦機構、醫療機構、醫藥企業等意見建議,積極向國家醫保局和省醫保局作專題匯報。 

  二、關于制定向基層醫療機構傾斜的支付政策 

  一方面,加大了對基層醫療機構醫保總額預算指標額度的傾斜力度。近幾年,在每年醫療費用結算中,對基層醫療機構合規醫保費用,全額進行了兌付。并在每年醫保額度的分配上,向公立基層醫療機構進行了傾斜。另一方面,實施醫聯體醫保總額預算管理試點。市醫療保障局聯合市衛健委選擇了15家醫聯體單位開展以醫聯體為付費單元的總額預算管理,試行醫聯體內打包支付結余留用。 

  三、關于優化分級診療的引導措施 

  一是加大對不同級別醫療機構醫保支付比例差距,引導參保患者基層首診。同時,我市對參保人員符合規定的轉診住院可以連續計算醫保住院起付標準,即由低級別醫院向高級別醫院轉診的,按高級別醫療機構補足差額,由高級別醫療機構向低級別醫療機構轉院或同級別醫療機構之間轉院的,不再繳納起付標準。通過差異化的優惠政策,增強在基層看病就醫的吸引力。二是將部分慢性病的門診治療費用納入統籌基金報銷范圍。目前,共有31個病種納入,減輕了參保人員慢性疾病門診醫療費用負擔。三是積極建立我市家庭醫生收付費機制,醫保基金將根據衛健部門提供的名單,對參保居民家庭醫生簽約服務基本包中符合規定的費用按相應標準支付,促進大醫院的常見病、多發病、慢性病及康復患者能順利向基層醫療機構分流。 

  四、關于建立適宜的醫保管理機制 

  一是完善結算管理機制。我市基本醫療保險采取年度總額預算、按月預付、過程監管、指標考核、年終清算的結算方式,對定點醫療機構醫療費用進行結算。通過加強我市基本醫療保險醫療費用的結算管理,提高醫療保險基金使用效率,爭取有效控制醫保支出過快增長,護住老百姓的救命錢二是健全激勵約束機制通過有效服務量、病案數據質量、醫療服務效率、醫療安全質量、醫療費用控制、診療行為規范、參保人員費用負擔等指標對各定點醫療機構進行指標考核。考核結果與月度支付、年終清算以及下一年度支出預算掛鉤。對醫保智能審核系統、稽核審計系統、專家會審、實地稽核、審計等審核稽核中發現定點醫療機構的違規醫療費用,在支付時予以扣除,同時相應扣減定點醫療機構次年的預算指標額度。三是建立信用評價機制。通過開展信用等級評定,評定結果與定點醫療機構質量保證金的兌付掛鉤,促進定點醫療機構建立和完善自我監督、自我管理、自我評價的醫療保險服務體系,不斷提高醫療保險服務質量、工作效率和管理水平。 

  五、關于試點推動醫保政策改革 

  我市醫保建立了總額預算下的按病種、按床日、按人頭等復合式付費方式。近兩年,積極推進醫保付費方式改革。一是推進按病種付費改革,已有151個病種實行按病種付費。二是開展醫聯體醫保支付方式改革試點工作。試行以醫聯體為付費單元的月度預付、年終清算、結余留用、超支分擔,通過醫聯體醫保總額打包支付,引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制,促進分級診療。三是推進了按疾病診斷相關分組DRG付費試點。我市成為按疾病診斷相關分組付費國家試點城市,目前正在按照國家醫保局相關部署,積極穩妥推進DRG付費試點工作。